Dra. Arachu Castro
Profesora Samuel Z. Stone de Salud Pública en América Latina de la Escuela de Salud Pública y Medicina Tropical de la Universidad de Tulane e integrante de la Carrera Nacional de Investigación del Ministerio de Educación Superior, Ciencia y Tecnología de la República Dominicana.
Resumen
La violencia contra las mujeres durante el parto ocurre con frecuencia en América Latina, según las observaciones realizadas a lo largo de mi trabajo de campo etnográfico en varios países latinoamericanos. En este artículo, centrado en México y en la República Dominicana, sitúo la violencia obstétrica dentro de un contexto más amplio de exclusión social y discriminación contra las mujeres. Establezco asociaciones entre las muertes maternas y los sistemas de atención médica caracterizados por la falta de atención continua, la falta de responsabilidad y rendición de cuentas hacia las mujeres y la denegación de la atención. Sostengo que el personal clínico aprende a manejarse dentro de las limitaciones estructurales de los sistemas de atención en salud al no asumir la responsabilidad de la atención continua que cada mujer necesita, y que esta descarga de responsabilidad es un aspecto fundamental de cómo los profesionales de la salud pueden navegar, tolerar y perpetuar la estructura del sistema y, al hacerlo, crear el caldo de cultivo para que ocurra la violencia obstétrica. Por último, explico que aunque informar sobre el sufrimiento de las mujeres no evitará, de por sí, la violencia obstétrica, aumentar su visibilidad a través de la investigación puede contribuir a promover los derechos humanos de las mujeres durante el embarazo, parto y postparto, a monitorear los derechos humanos y a crear medidas de rendición de cuentas dentro de los sistemas de salud para prevenir la violencia obstétrica.
Presenciando violencia contra las mujeres durante el parto
He realizado trabajo de campo en hospitales públicos de América Latina desde 1998. En todos los casos, los administradores de los establecimientos públicos de salud me dieron acceso para realizar estudios en colaboración entre mi universidad con sede en Estados Unidos (la Universidad de Harvard hasta 2012 y la Universidad de Tulane desde entonces) y ministerios de salud pública, a veces también involucrando a organismoss internacionales. Todos estos estudios, realizados en México, Cuba, Colombia, Perú, Nicaragua y República Dominicana, recibieron aprobación de comités de ética. Las metodologías de los estudios incluyeron entrevistas abiertas con mujeres y profesionales de la salud, la observación de encuentros clínicos en establecimientos públicos de salud durante la atención del embarazo y del parto, y el análisis de datos epidemiológicos 1-11. Fui directora de investigación para estos estudios y, como académica formada tanto en antropología médica como en salud pública, sentí la necesidad y la curiosidad de observar, sin intermediarios, las experiencias de las mujeres en un entorno clínico. El haber dado a luz dos veces antes de comenzar estas investigaciones me permitió, al menos hasta cierto punto, comprender las experiencias de otras mujeres desde un punto de vista de experiencia humana compartida. Mis preocupaciones preliminares con respecto a ver sangre de cerca disminuyeron con facilidad, pero mi conflicto interno como observadora de violencia contra las mujeres y de violaciones de los derechos humanos se convirtió en un verdadero predicamento.
La primera vez que observé a una mujer dando a luz, estaba estudiando las causas del aumento de las cesáreas en la Ciudad de México. La mujer, de 20 años de edad, estaba en la última fase del trabajo de parto y sin complicaciones obstétricas, pero tuvo que soportar varias amenazas de su gineco-obstetra, que le gritaba porque se negaba a recibir anestesia epidural como resultado de lo doloroso que había resultado durante su parto anterior. Su súplica para que no la pincharan no tuvo éxito y dio a luz a un niño sano unos minutos más tarde. Mientras un médico llevaba al recién nacido a una mesa auxiliar para realizar la prueba de Apgar, la joven seguía preguntando si su hijo era niño o niña. Dado que nadie respondía y que yo estaba parada entre la mujer y el niño, le dije que había dado a luz a un niño. Más tarde esa semana, observé mi primer parto por cesárea:
14 de julio de 1998. En una gran maternidad pública en la Ciudad de México, Antonia llega en una silla de ruedas al quirófano. Tiene 23 años, es madre de un niño pequeño y tiene 37 semanas de embarazo con gemelas, una de ellas con presentación de nalgas. Va a tener una cesárea, tal como la primera vez que dio a luz. Poco después de que el anestesista colocara la epidural, la mayor parte de su cuerpo comienza a adormecerse. Un cirujano llega al quirófano y le pregunta a Antonia cuántos hijos tiene. Ella responde que uno. El cirujano, sin rodeos, le pregunta: “¿te vas a ligar?” Antonia dice que no, y el cirujano la mira consternado y se va. Doce minutos después comienza la cesárea. Dos residentes están realizando la cirugía, y hay un total de nueve personas alrededor de Antonia, incluyéndome a mí. El cirujano regresa. Seis minutos después, nacen dos niñas sanas. Mientras los residentes cosen a Antonia, el cirujano le pregunta: “¿no te vas a ligar?” Ante la respuesta firme y negativa de Antonia, él se enoja con ella y se va 2.
Comencé a tomar estas notas y a dibujar un esquema de la sala de operaciones mientras estaba sentada en el piso contra la pared, ya que me preocupaba no poder aguantar la cirugía si estaba de pie. Inmediatamente después de que comenzara el procedimiento, Antonia había preguntado si alguien podía darle la mano, pero todos a nuestro alrededor estaban demasiado ocupados como para preocuparse por su petición. Sentí que debía acercarme a ella y darle la mano, y lo hice tan pronto como me di cuenta de que no me iba a desmayar a pesar de estar tan cerca del procedimiento. Estaba a su lado cuando el cirujano le gritó, tratando de obligarla a aceptar que se esterilizara de manera permanente. Seguí hablando con ella mientras memorizaba la escena para luego poder tomar notas del episodio en mi cuaderno.
Más allá de cierta empatía que podía transmitir a estas mujeres jóvenes mientras daban a luz, me imaginaba que mi presencia durante estos momentos críticos en sus vidas podían olvidarla con facilidad. En estos y en todos los nacimientos posteriores que observé, no hice daño, pero ¿hice algo bueno? Como antropóloga, al menos podía verme como una observadora participante y no como una simple observadora. Al fin y al cabo, estaba interactuando con las mujeres parturientas, pero me estaba quedando callada. Como mínimo, podría escribir al respecto, y al hacerlo, elegí deliberadamente la palabra violencia para definir estos eventos obstétricos:
El aumento de las cesáreas puede considerarse como un proceso en el que al final las mujeres reciben menos información y menos opciones y en el que los obstetras se apropian del papel central del parto a expensas de las mujeres. “Violencia” es una palabra fuerte, y etiquetar las cesáreas innecesarias como una forma de violencia contra las mujeres podría ser inquietante. Pero para muchas mujeres, una cesárea que podría haberse evitado es una violación de su integridad corporal, al igual que una episiotomía sistemática (o corte perineal), una anestesia epidural sin consentimiento, una inducción o una aceleración con oxitocina no indicada, exámenes vaginales múltiples y dolorosos, una amniotomía no indicada, o un afeitado púbico, una exposición innecesaria de las partes sexuales en salas de parto comunes, o incluso unas ligaduras de trompa transcesáreas cuando las mujeres no entienden la naturaleza permanente del procedimiento. Con el fin de devolver a las mujeres el papel central en el parto, deben crearse nuevas pautas destinadas a restringir el uso de cesáreas y otras tecnologías del parto mejorando la calidad de la atención 12.
Las escenas de violencia contra las mujeres durante el proceso de parto son la norma, más que la excepción, en los diversos países latinoamericanos donde he realizado trabajo de campo etnográfico. A partir de 2009, comencé varios estudios en hospitales de la República Dominicana, primero para explorar el manejo del VIH y la sífilis durante el embarazo 8 y, luego, tras identificar una serie de problemas que podrían estar detrás de la alta razón de mortalidad materna en el país, para enfocarme en las referencias de mujeres con complicaciones obstétricas y en las causas de sus muertes. Durante uno de esos estudios, estaba en la sala de parto donde una mujer estaba dando a luz por vía vaginal, asistida por dos residentes, cuando la enfermera, sentada en el banco al lado del mío, le dijo a la mujer parturienta, “¡No grites tanto!” No convencida de que discutir con la enfermera fuera la forma más efectiva de poner fin a esa humillación, decidí desafiarla de manera diferente. Si la enfermera volvía a atacar verbalmente a la mujer parturienta, le preguntaría por qué. “Disculpe, enfermera, ¿por qué le dijo que no gritara tan fuerte? ¿Cuál es su propósito?” Me debatí sobre mi papel apropiado como investigadora en ese contexto, sin querer comprometer ni mi acceso al hospital ni permitir que lo que percibía como comportamiento abusivo se quedara sin cuestionar. Sentí que este enfoque me permitiría continuar mi investigación sin involucrarme en una discusión.
Unos minutos más tarde, me invitaron a observar una cesárea en un quirófano pequeño, con una bata blanca como durante muchas otras observaciones, y con el consentimiento de la joven parturienta. Dos gineco-obstetras y una anestesióloga cuidaban diligentemente a la mujer. Como en el pasado, y para evitar interferir con la atención clínica, estaba de pie contra la pared, a un metro de la mujer parturienta. Una enfermera estaba venga a pasar entre nosotras. Mientras cortaban el abdomen de la joven, miré a la joven a los ojos y comencé a conversar con ella. Para mi sorpresa, la enfermera me preguntó: “¿Qué pasa, eres su pariente o qué?” Sonreí, irónicamente, por el hecho de que mostrar algo de humanidad podría considerarse fuera de lugar.
Construyendo el caso de la violencia obstétrica
En 2010, comencé a recopilar datos de registros médicos, autopsias verbales y discusiones de casos hospitalarios de todas las muertes maternas reportadas en la ciudad de Santo Domingo para determinar el contexto social en el que ocurrieron las muertes y establecer qué tipos de retrasos (en buscar atención médica, en llegar al hospital o en obtener atención una vez en el hospital) y qué factores del sistema de salud contribuyeron a las muertes. El estudio tenía como objetivo informar al Programa Nacional de reducción de la mortalidad materna. En 2008-2012, los trastornos hipertensivos del embarazo (principalmente preeclampsia y eclampsia) constituyeron la primera causa de las 625 muertes maternas reportadas en la República Dominicana, representando el 36 por ciento de los casos, seguidas de hemorragia, otras complicaciones obstétricas, sepsis y aborto; el 55 por ciento de las muertes ocurrieron en Santo Domingo y en la provincia circundante 13. Pero sin comprender los contextos del sistema social y de salud en el que sucedieron, sostengo que limitar el análisis a la causa final de la muerte no es suficiente para crear un programa eficiente para reducir la mortalidad materna.
Aunque originalmente el estudio iba a durar 12 meses, a mitad de la investigación y habiendo estudiado las circunstancias de 49 mujeres muertas, me quedó claro que, más allá de la distribución de las causas clínicas, estas mujeres estaban muriendo de acuerdo a patrones establecidos. Los patrones eran sistémicos, producidos principalmente por el sistema de atención. Los sistemas de atención médica varían en el tipo de organización del funcionamiento de los equipos, las redes de salud y las instalaciones; por tanto, podemos esperar que cada sistema de salud logre distintos resultados epidemiológicos. Con un promedio de una muerte materna cada cuatro días en Santo Domingo y una muerte cada dos días en el país 13, las muertes no fueron impredecibles o aleatorias, sino eventos esperados producidos por el sistema de salud.
Las siguientes tres narraciones presentan ejemplos de muertes maternas que podrían haberse evitado, según los epidemiólogos de campo que realizaron las autopsias verbales de las tres mujeres y los comités de revisión de mortalidad materna que analizaron dos de sus muertes:
1. En agosto de 2010, una empleada doméstica de 29 años en sus últimas semanas de embarazo y su esposo fueron al hospital público rural de su localidad, el mismo en el que ella había recibido atención prenatal. Mientras estaba en la sala de espera, tuvo convulsiones. Le trataron con sulfato de magnesio y le dijeron que fuera al hospital provincial para continuar su tratamiento. La mujer y su esposo tomaron una voladora y, tras dos horas atravesando bateyes (en vez de los 45 minutos que tomaría en auto), llegaron al hospital a las 12:40 del mediodía. Le diagnosticaron una preeclampsia grave, le trataron con sulfato de magnesio y con el hipotensivo hidralazina, le hicieron una cesárea de emergencia y dio a luz a un niño vivo. Debido a que sus convulsiones no disminuían y que la unidad de cuidados intensivos no estaba operativa, el personal del hospital la llevó inmediatamente en ambulancia a una maternidad pública en Santo Domingo, donde llegó inconsciente a las 3:40 de la tarde. Fue admitida y trasladada a la unidad de cuidados intensivos, donde recibió tratamiento por eclampsia. Cinco días después, debido a un traumatismo neurológico, fue trasladada en ambulancia con un médico a la unidad de cuidados intensivos de la maternidad de referencia nacional, situada en Santo Domingo, donde murió cuatro días después tras un segundo paro cardíaco. La causa oficial de su muerte fue edema cerebral. La mayor parte de la información sobre la atención que recibió en los cuatro hospitales, que faltaba en su historial clínico, la reconstruyó un equipo de epidemiólogos mediante una autopsia social realizada con su esposo y durante una discusión del comité de revisión de mortalidad materna que evaluó su caso. Los miembros del comité determinaron, mientras yo tomaba notas, que su muerte podría haberse evitado si el personal de los dos últimos hospitales hubiera seguido los protocolos clínicos nacionales; mencionaron que los dos primeros hospitales no contaban con recursos suficientes y no tenían responsabilidad sobre la muerte.
2. En enero de 2011, una conserje de un hotel de 27 años, madre de un niño, ingresó en un hospital general sin fines de lucro en Santo Domingo con hemorragia vaginal, alta temperatura e ictericia, que resultó de un legrado realizado en una clínica clandestina dos días antes. Tras el diagnóstico de insuficiencia multiorgánica, un equipo clínico multidisciplinario recomendó una transfusión urgente de sangre y una laparotomía, seguida de diálisis. El personal se comunicó con su familia para pedirles que trajeran sangre antes de que pudieran realizar cualquier procedimiento. Al día siguiente por la noche, después de que la familia pudo encontrar un donante adecuado y llevó la sangre al hospital, comenzó la cirugía. Los médicos descubrieron una hemorragia interna masiva y el útero perforado, que extirparon junto con los ovarios y las trompas de Falopio. Al día siguiente, después de diversos síntomas graves, la mujer falleció; su causa reportada de muerte fue aborto séptico. Durante la autopsia social, realizada por dos epidemiólogos a quienes acompañé, los padres y hermanos de la mujer explicaron que el hospital nunca les transmitió la gravedad de la situación. Al enterarse de que ella murió como resultado de “lo que no se puede hablar”, su padre dijo que “el silencio la mató”. Cuando los epidemiólogos del distrito de salud intentaron organizar la reunión del comité de mortalidad materna en el hospital, el personal se negó y dirigió a los epidemiólogos a identificar la clínica clandestina, que nunca encontraron.
3. En febrero de 2011, una mujer de 28 años con 37 o 38 semanas de embarazo y madre de cuatro hijos llegó a las 11:10 de la mañana a la sala de emergencias de una maternidad pública en Santo Domingo, donde le diagnosticaron preeclampsia grave y la ingresaron en la sala de preparto a las 11:50. El personal se comunicó con los miembros de su familia por teléfono para pedirles que trajeran sangre. A las 7 de la noche, después de que la familia trajera la sangre, los médicos iniciaron la transfusión de sangre y una cesárea con anestesia epidural. Tras dar a luz a un niño vivo, le extrajeron las trompas de Falopio y 200 cc de coágulos de sangre. La trasladaron a la sala de recuperación. Tres horas después, un residente de segundo año la encontró sangrando profusamente y con dificultad respiratoria. Un médico especialista y un residente de cuarto año evaluaron a la mujer, le diagnosticaron atonía uterina y le realizaron una laparotomía de emergencia, durante la cual perdió 300 cc de sangre y le extrajeron el útero. La mujer tuvo un paro cardíaco y murió en el quirófano a la 1 de la madrugada. La causa de muerte oficial fue preeclampsia. El comité de revisión de mortalidad materna determinó, mientras yo tomaba notas, que su muerte se podría haber evitado si no hubieran abandonado a la mujer en la sala de recuperación.
Las tres mujeres fueron diagnosticadas con complicaciones obstétricas graves en hospitales, donde las interrupciones de la atención les llevaron a la muerte. En el primer caso, el personal médico dio de alta a una mujer al borde de la muerte sin intentar manejar su situación; en el segundo y en el tercer caso, el personal detuvo la atención de las mujeres mientras esperaban a donantes de sangre de reemplazo; además, el personal abandonó a la tercera mujer después de la cirugía en la sala de recuperación. Indudablemente, hay limitaciones en el acceso a la sangre en los establecimientos de salud dominicanos, donde el 80 por ciento de la sangre en 2011 provino de donantes de reemplazo, en su mayoría miembros de la familia 14, y en el acceso al aborto seguro, que está estrictamente prohibido sin excepciones legales explícitas 15. A pesar de los errores clínicos que los comités de revisión de mortalidad materna pudieron identificar en cada caso, el determinante contribuyente fundamental de estas muertes fue el estado estructural del sistema de salud y, en particular, su capacidad limitada para proporcionar atención centrada en las personas que sea cómoda, integral, integrada, longitudinal a lo largo del curso de vida, proactiva y en la que los proveedores de salud son responsables y rinden cuentas ante sus pacientes 16-18.
Cuando les comenté a mis colaboradores en el Ministerio de Salud Pública de la República Dominicana que estaba lista para compartir mis hallazgos preliminares, me invitaron a dar una presentación formal en marzo de 2011 a un grupo de tomadores de decisión de salud pública y directores de hospitales. Deseando alejarme del concepto de que los errores clínicos surgen de la nada, resumí las causas de las 49 muertes de acuerdo a cinco categorías sistémicas, cada una de las cuales estaba formada por una lista de criterios: las causas de las causas de las muertes maternas. Cuatro de las categorías se relacionan con los problemas del sistema de salud: la organización de la atención dentro de los hospitales, la falta de una cultura de seguridad de la paciente, la falta de pautas para referencias y contrarreferencias de mujeres de un establecimiento a otro y limitaciones de infraestructura, mientras que el quinto resalta las condiciones estructurales de pobreza y desigualdad social en la población que busca atención en establecimientos públicos de salud. La desconexión entre las necesidades de esta población y un sistema de prestación de la atención que está mejor diseñado para satisfacer las necesidades de los médicos que las de las mujeres que viven con múltiples privaciones crea fricciones adicionales en un paisaje de por sí arisco.
Partiendo de los conceptos de criterios de diagnóstico y clasificación de enfermedades, según los cuales se debe cumplir un conjunto de criterios para llegar a un diagnóstico particular, creé una lista de síntomas sistémicos asociados con la morbilidad y la mortalidad maternas. Mis colaboradores aceptaron los hallazgos y comenzaron a distribuir la lista de “Las 30 razones” a otros tomadores de decisiones y administradores de hospitales, mostrada en la Tabla 1.
Tabla 1. Las 30 razones de la mortalidad materna en República Dominicana
Categorías de criterios asociados con la mortalidad materna
A mayor número de criterios cumplidos, mayor la probabilidad de muerte materna en mujeres con complicaciones obstétricas
ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN DENTRO DEL HOSPITAL
1. Mujeres embarazadas no se asignan a médicos específicos
2. Desconexión entre la consulta externa (atención prenatal) y la hospitalización (atención al parto y a complicaciones)
3. Falta de coordinación entre distintos departamentos hospitalarios
4. Falta de trabajo en equipo y de búsqueda de segundas opiniones
5. Historia previa no se considera en el triage; todas son pacientes “nuevas”
6. Número insuficiente de médicos de base presentes y de especialistas de guardia
7. Residentes sin supervisión a cargo de casos de alto riesgo
8. Jefes de departamento asignados por razones distintas a las de mérito y capacitación
9. Falta de supervisión de la adherencia de médicos a las normas y guías de atención
10. Alta hospitalaria prematura de la mujer puérpera
(FALTA DE) CULTURA DE SEGURIDAD DE LA PACIENTE
11. Difusión de la responsabilidad y de la rendición de cuentas
12. Adherencia insuficiente a normas y guías nacionales y hospitalarias
13. Valoración insuficiente de signos vitales, incluso en casos de alto riesgo
14. Médico de base ausente (durmiendo en el hospital o en práctica privada)
15. Jerarquía hospitalaria por encima de las necesidades clínicas de la mujer
16. Historias clínicas incompletas o cumplimentadas con valores predeterminados
17. Se asigna responsibilidad de aportar sangre a la mujer embarazada y a su familia
REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS
18. Falta de claridad en el criterio para referencias y práctica de referencias sin justificación clínica
19. A muchas mujeres se les dice que vayan a otro hospital por su cuenta y sin avisar al hospital que se les sugiere
20. Hospital que recibe carece de información sobre la condición de la mujer y del manejo previo
INFRASTRUCTURA
21. Disponibilidad de sangre insuficiente
22. Falta de ambulancias con o sin personal médico
23. Abastecimiento irregular de agua potable en los hospitales
24. Número limitado de camas en salas de cuidados intensivos y de incubadoras
CONDICIONES DE POBREZA Y DESIGUALDAD
25. Presencia de anemia y malnutrición que pueden agravar las complicaciones obstétricas
26. Adherencia incompleta al tratamiento o a toma de vitaminas debido a su reventa para cubrir otros gastos
27. Recurso a aborto inseguro
28. Presentación tardía en casos de complicación
29. Temor a desvelar la situación irregular de residencia
30. Ausencia de demanda de calidad en la atención por desconocimiento de derechos propios
Sin excepción, cada muerte materna cumplió varios de los treinta criterios, lo cual trae a colación un sistema de salud caracterizado por la falta de atención continua, la falta de sentir por parte de los proveedores de atención en salud la necesidad de rendir cuentas ante las mujeres y la denegación de la atención e incluso la negligencia total. Lamentablemente, ocho años después, la lista sigue siendo aplicable y las muertes siguen siendo elevadas. El número de muertes maternas reportadas entre 2011 y 2018 se mantuvo estable con un promedio de 186 por año; en 2017, el último año con datos completos, la razón de mortalidad materna fue de 124 muertes maternas por cada 100,000 nacidos vivos, cifra muy superior al objetivo de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de 47 muertes por cada 100,000 nacidos vivos para 2015 19. Sin mecanismos para corregir las causas sistémicas de la mortalidad materna, el derecho a la salud seguirá siendo una aspiración difícil de alcanzar para muchas mujeres embarazadas, particularmente para aquellas que viven con múltiples privaciones. Aunque una muerte materna se considera un evento raro en términos epidemiológicos, suma aproximadamente 7,000 muertes en América Latina cada año, 20 cada día, generalmente como resultado de causas que se pueden prevenir con el conocimiento actual. Estas muertes ocurren de forma desproporcionada a mujeres indígenas, afrodescendientes y mujeres que viven en condiciones de pobreza 20 .
Violencia contra las mujeres parturientas como afronta a los derechos humanos
En todo el mundo, la exclusión y la discriminación social generalizadas hacia las mujeres, las poblaciones étnicas minoritarias, los pobres, las minorías sexuales y otras poblaciones cuyos derechos se traspasan con frecuencia, debido a la negación de derechos, recursos y servicios disponibles para los grupos dominantes, tienen un impacto negativo significativo en la salud mental y física de estas poblaciones como resultado de las respuestas al estrés 21. En los sistemas de salud segmentados en los que los usuarios de los establecimientos públicos de salud provienen abrumadoramente de los quintiles de riqueza más bajos, el encuentro clínico en el sistema público se convierte en el espacio de reproducción de dinámicas de poder social y de género desequilibradas entre las pacientes y el personal clínico y también entre trabajadores de la salud de diferentes posiciones jerárquicas; el desequilibrio en las dinámicas también puede resultar del tratamiento racista. En estos contextos, el maltrato resultante, que a menudo adopta una triple forma de exclusión y discriminación por ser pobre, de piel oscura y mujer, se integra de forma sistemática en el encuentro clínico, lo que contribuye a resultados de salud inequitativos, no solo como un estresante, pero como resultado de la mala calidad de la atención o de la negligencia total 22.
Estas formas de violencia son doblemente intolerables: son una violación de los derechos humanos y un combustible para la inequidad en salud entre los grupos dominantes y los minoritarios. Dada su magnitud, decidí adoptar el concepto de violencia obstétrica, definido por primera vez en 2007 en Venezuela como “la apropiación del cuerpo y procesos reproductivos de las mujeres por personal de salud, que se expresa en un trato deshumanizador, en un abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales, trayendo consigo pérdida de autonomía y capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad, impactando negativamente en la calidad de vida de las mujeres” 23. Dicha violencia se deriva tanto de las acciones del personal médico como de los problemas estructurales de los establecimientos y sistemas de salud 24.
La mayoría de las definiciones de violencia obstétrica en América Latina enfatizan la medicalización del proceso natural del parto, así como la dinámica de poder desequilibrada entre el personal de salud y las mujeres parturientas que resulta de una combinación de violencia institucional y estructural. En la década de 1990, varios investigadores que trabajaban en México comenzaron a centrarse en el maltrato de las mujeres durante el parto institucional, con las cesáreas o episiotomías innecesarias y las esterilizaciones intraparto sin consentimiento, por ejemplo, como una forma de violencia o abuso que se asemeja a otras formas de violencia hacia las mujeres, y para resaltar la violencia institucional y estructural que refleja las desigualdades de género y las jerarquías de poder dentro de los establecimientos de salud 25-28.
Sostengo que en la República Dominicana, el personal clínico aprende a manejarse dentro de las limitaciones estructurales del sistema de atención en salud proporcionando atención para evaluaciones y procedimientos concretos, pero sin asumir la responsabilidad de la atención continua que necesita cada mujer. Incluso cuando sus intervenciones pueden ser clínicamente apropiadas para cada circunstancia, la responsabilidad del manejo de cada mujer es tan difusa que nadie parece estar a cargo. Esta descarga de responsabilidad forma parte esencial de cómo los profesionales de la salud pueden navegar, tolerar y perpetuar la estructura del sistema de atención y, al hacerlo, crear el caldo de cultivo para que suceda la violencia obstétrica. Como lo ilustran los ejemplos en este artículo, puede ser difícil aislar los límites entre la violencia estructural de un sistema de salud de bajos recursos que no proporciona la atención adecuada y los actos de violencia obstétrica que las mujeres parturientas viven a manos del personal clínico. Aquí, podemos ver que la violencia obstétrica está perpetuada por un sistema pero promulgada por personas, y son precisamente estas personas quienes tienen el poder de transformar el derecho a la salud garantizado por tratados y leyes desde algo retórico a algo real 29.
Las 30 razones resaltan la falta de aplicación de las leyes dominicanas destinadas a garantizar el derecho a la salud, a través de una atención médica oportuna, de calidad y digna a las mujeres embarazadas y para evitar la violencia contra las mujeres en cualquiera de sus formas. En 1997, el Congreso de la República Dominicana incorporó a la legislación la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer de 1944 y la Convención para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer de 1979 30. Además, la Ley General de Salud de 2001, en su artículo 14, establece que el Ministerio de Salud Pública debe “garantizar a los y las pacientes una atención oportuna, de calidad y prestada con calidez, respetuosa de su ambiente cultural y de sus derechos humanos y de ciudadanía consagrados en la normativa constitucional” 31. Según el artículo 28 de esta ley, todas las personas tienen derecho “al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad, y a no ser discriminada por razones de etnia, edad, religión, condición social, política, sexo, estado legal, situación económica, limitaciones físicas, intelectuales, sensoriales o cualquier otra” 31. Además, el artículo 30 define los grupos prioritarios a “las personas que se encuentran en y por debajo de la línea de pobreza, dentro de los cuales […] se les debe dar prioridad a las mujeres, con mayor énfasis a las mujeres en estado de embarazo, los niños y niñas hasta la edad de 14 años, los ancianos/as y los discapacitados/as” 31. El embarazo y la maternidad están también protegidos por el artículo 30 del Código para la Protección de los Derechos de los Niños, Niñas y Adolescentes de 2003, según el cual “el estado protegerá la maternidad. A tal efecto, garantizará su atención a través de servicios y programas gratuitos, de la más alta calidad, durante el embarazo, el parto y la fase post-natal” 32.
La Constitución de 2015 también prohíbe la violencia contra la mujer y protege su integridad personal. El artículo 42 establece que “toda persona tiene derecho a que se respete su integridad física, psíquica, moral y a vivir sin violencia”, que “ninguna persona puede ser sometida a penas, torturas o procedimientos vejatorios que impliquen la pérdida o disminución de su salud, o de su integridad física o psíquica” y que “el Estado garantizará mediante ley la adopción de medidas necesarias para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra la mujer”; además, el artículo 61 establece que “toda persona tiene derecho a la salud integral” 33. Finalmente, la Estrategia Nacional de Desarrollo 2030, promulgada en 2012, garantiza “el derecho de la población al acceso a un modelo de atención integral, con calidad y calidez, que privilegie la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, mediante la consolidación del Sistema Nacional de Salud” 34. Su objetivo es proporcionar “formación continuada al personal sanitario con el fin de mejorar e impulsar el diagnóstico precoz, la asistencia y la rehabilitación de las víctimas de violencia de género y contra niños, niñas y adolescentes”, para “diseñar un sistema de supervisión y sanción del incumplimiento de los protocolos de actuación por parte del personal clínico y administrativo del sistema de salud”, para “desarrollar en el sistema de salud, unidades de atención a la violencia basada en el género, intrafamiliar y/o sexual, que reporten a las autoridades competentes” y promueve “una cultura de erradicación de la violencia intrafamiliar y contra la mujer, niños, niñas y adolescentes” 34.
El Ministerio de Salud Pública, a través de la Política Nacional de Calidad en Salud y el Reglamento Técnico de Atención a la Mujer durante el Embarazo, el Parto y el Puerperio, ambos emitidos en 2013, promueven la atención humanizada, digna y no discriminatoria 35,36. Según este último, los principios del cuidado materno incluyen el “respeto a los derechos humanos. Ninguna embarazada puede ser obligada a recibir servicios y atenciones sin su previo consentimiento, expresado en forma consciente y libre de coacción de cualquier índole. La atención se realiza en forma responsable, digna y respetuosa, sin discriminación de forma alguna y con total respeto a sus derechos como paciente” 36. Finalmente, se hizo referencia a la violencia obstétrica por primera vez en la República Dominicana a través de un reglamento de salud de 2016 emitido por el Ministerio de Salud Pública 37. Esta regulación, conocida como el Protocolo de Atención para el Manejo Integral del Embarazo, el Parto y el Puerperio en Adolescentes menores de 15 años, establece que durante cualquier parto vaginal, cesárea o aborto que experimente una adolescente, es esencial humanizar la atención y “garantizar el respeto de su privacidad y pudor, evitando cualquier manifestación de violencia obstétrica” 37. Aunque espero que los protocolos futuros se actualicen para incluir a mujeres de cualquier edad, la Constitución dominicana y las leyes existentes proporcionan un marco de derechos humanos para proteger a las mujeres durante el embarazo, el parto y el posparto, para que sirvan de guía en la prestación de atención materna respetuosa y en la eliminación de la práctica de la violencia obstétrica. La pregunta crítica es cómo traducir este marco de aspiraciones en un sistema de atención en salud en el que el personal clínico deja de descuidar la necesidad de rendir cuentas a las mujeres parturientas y que les permitan alcanzar su derecho a la salud.
Academia con compromiso: La violencia como objeto de estudio
Rechazo ser una espectadora pacífica mientras realizo trabajo de campo etnográfico en establecimientos públicos de salud, unos de los pocos espacios institucionales en los que, en América Latina, las mujeres indígenas y afrodescendientes están más presentes que las mujeres de los grupos étnicos dominantes, siendo este último entendido como poderoso y no necesariamente mayor en número. Muestro mi compromiso dinámico con el tema de la violencia obstétrica al llevarlo al centro de mis estudios, en línea con la perspectiva de “academia con compromiso” promovida por Pierre Bourdieu 38 y otros científicos sociales 39 , así como con el concepto de praxis desarrollado por el movimiento latinoamericano de medicina social 40-42. La triple exclusión y discriminación de las mujeres que buscan atención en los establecimientos públicos de salud (debido a que son mujeres, de piel oscura y pobres) que provoca la denegación de la atención oportuna y de calidad, la falta de mecanismos de rendición de cuentas hacia ellas y otras formas de violencia obstétrica van en contra de un enfoque basado en los derechos humanos 11,43-46.
A diferencia de otros contextos latinoamericanos en los que las mujeres que han sido deshumanizadas durante el parto se abstienen de buscar atención en el futuro, las mujeres dominicanas que tienen estos tres atributos que las convierten silenciosamente en blanco de la violencia obstétrica continúan dando a luz en hospitales públicos hacinados. En un estudio reciente que escribí junto con Virginia Savage, en el que entrevistamos a mujeres que estaban recibiendo el alta de un hospital público justo después del parto, descubrimos que la mayoría de las que vivieron violencia obstétrica hablaron sobre ello como si no fuera gran cosa 11. Filósofos como Martha Nussbaum han descrito esta forma de resignación o resistencia como “preferencia adaptativa”, es decir, “la preferencia a aguantar el abuso” en respuesta a las opciones restringidas de quienes viven con privaciones estructurales 47, lo que crea “tendencias abiertamente subordinadas” 48; o , como explicó Amartya Sen, “el desamparado aprende a soportar la carga tan bien que pasa por alto la carga misma” 49. En nuestro estudio, descubrimos que solo aquellas mujeres que temían por sus vidas o las de sus recién nacidos o que se dieron cuenta de que estaban siendo descuidadas desarrollaron la capacidad de reflexionar críticamente sobre las circunstancias coercitivas que eventualmente podrían causarles la muerte, comprender que su supervivencia dependía del personal del hospital y desarrollar un rechazo autónomo de la violencia obstétrica 11.
Explicar el sufrimiento de las mujeres, por sí solo, no evitará la violencia obstétrica. Sin embargo, la visualización de la violencia obstétrica gracias a la investigación ofrece dos beneficios clave. Primero, contribuye a promocionar la adopción de enfoques basados en los derechos humanos que protejan a las mujeres durante el embarazo y el parto cuando no existen. En segundo lugar, contribuye a monitorear y a documentar los estándares de derechos humanos “para profundizar nuestra comprensión sobre la naturaleza de las violaciones, sus causas y efectos, y el desarrollo de estándares de derechos humanos más completos para guiar las medidas de remedio y reparación” y para crear medidas de responsabilidad dentro de los sistemas de salud para prevenir la violencia obstétrica 50. En el Proyecto Mujer al Centro, estamos estudiando las asociaciones entre la violencia obstétrica, la morbi-mortalidad materna e infantil y la inequidad en el derecho a la salud y, al hacerlo, nuestro objetivo es disipar el mito de que la violencia obstétrica en un establecimiento de salud no es gran cosa.
Agradecimientos
Agradezco a Marilyn Heymann por su ayuda con la coordinación y el análisis del estudio de mortalidad materna en República Dominicana, a Naiara Appaix-Castro por la revisión crítica de este artículo, a Rachel Hall-Clifford por sus sugerencias y al Dr. José Mordán por el apoyo continuo de mi investigación en nombre del Ministerio de Salud Pública de la República Dominicana y de nuestras fructíferas conversaciones sobre el tema de la violencia obstétrica.
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